Имеются ли противопоказанием для тестирования на полиграфе лиц с имплантированным кар

[Казаков Владимир]

Аннотация: в статье изложена возможность проведения тестирования на полиграфе у лиц с имплантированным кардиостимулятором, поясняется принцип работы кардиостимуляторов, обращается внимание на сохранение возможности получения информативных признаков по всем регистрируемым физиологическим каналам.
Ключевые слова: полиграф, тестирование на полиграфе, противопоказания, электрокардиостимулятор, кардиостимулятор, ЭКС, водитель ритма, нарушения ритма сердца, АД, ФПГ.

Иногда от полиграфологов-практиков, не имеющих медицинского образования, поступает вопрос: «Является ли кардиостимулятор противопоказанием для тестирования?» Попробуем разобраться с этим вопросом с точки зрения физиологии.
Следует отметить, что наличие сердечной патологии, а кардиостимулятор имплантируется при некоторых её видах, снижает в той или иной степени резистентность организма к стрессовым воздействиям. Однако выраженное стрессовое состояние человека само по себе уже является противопоказанием для тестирования с применением полиграфа, и в подобном случае наличие или отсутствие имплантированного электрокардиостимулятора самостоятельного значения не имеет.
Рассмотрим ситуацию, когда противопоказаний из-за выраженного стресса нет.
У сердца имеется собственная проводящая система, способная вырабатывать и передавать биоэлектрические импульсы во все клетки сердечной мышцы. За счёт этих импульсов происходят согласованные сокращения сердечных камер (предсердий и желудочков).
Показаниями к имплантации кардиостимулятора являются заболевания, сопровождающиеся серьёзными нарушениями ритмичности сокращений камер сердца, которые приводят к негативным последствиям вплоть до остановки сердца.
После операции по имплантации кардиостимулятора первые 1,5-2 месяца после оперативного вмешательства происходит адаптация человека к улучшившейся гемодинамике и в этот период тестирование на полиграфе противопоказано. По завершении периода реабилитации после операции трудоспособность и пригодность для тестирования на полиграфе восстанавливаются.
Кардиостимулятор (электрокардиостимулятор (ЭКС)) – это прибор, который стимулирует сердечную мышцу с помощью посылаемых им электрических импульсов. Это сложное электронное устройство, размещаемое под кожу в области грудной клетки или живота (см. рис. 1 и рис. 2).

Рис. 1. Кардиостимулятор, имплантированный под кожу.







Рис. 2. Схема расположения кардиостимулятора.








Современный кардиостимулятор – является микрокомпьютером, способным воспринимать изменения в работе сердечной мышцы и при необходимости корректировать работу сердца электрическими импульсами, чтобы предотвратить ухудшение гемодинамики.
По видам режимов работы кардиостимуляторы можно подразделить на:

• асинхронные (подающие электрические импульсы с постоянной частотой), применяются у больных с полной поперечной блокадой проводящей системы сердца;
• биоуправляемые (подающие электрические импульсы в соответствии с сигналами, поступающими от сердца);
• синхронные, или «ждущие» (биоуправляемые ЭКС, подающие электрические импульсы только в случае отсутствия собственного сокращения сердца через заданный период);
• P-синхронные (биоуправляемые ЭКС, воспринимающие импульс возбуждения предсердия (соответствует на кардиограмме зубцу Р), усиливающие его и подающие с задержкой 0,10-0,16 сек. как стимулирующий импульс на желудочки сердца);
• QRS-синхронные (биоуправляемые ЭКС, воспринимающие комплекс QRS электрокардиограммы и выдающие стимулирующий импульс в фазу рефракторного периода).

Кардиостимуляторы могут имплантироваться больным при слабости синусового узла (основного водителя сердечного ритма) и при блокадах проводящих путей сердца.
Существуют кардиостимуляторы, восстанавливающие синхронность сокращений отделов сердца, которые при некоторых видах сердечной недостаточности используются для устранения рассинхронизации сокращений камер сердца, а также ЭКС-дефибрилляторы, устраняющие жизнеугрожающие нарушения ритма.

Для обозначения режима стимуляции и типов ЭКС используется международная номенклатура трёхбуквенного кода (ICHD), разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission for Heart Disease Resources):
- первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца: V — желудочек, А — предсердие, D — двойной (и предсердие, и желудочек);
- вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал: V — желудочек, А — предсердие, D — двойной (желудочек и предсердие), 0 — управляющий сигнал не поступает ни из одной из камер;
- третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: I — блокирующий (inhibited), Т — запускающий (triggered), D — двойной (dual – блокирующий и запускающий), 0 — отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них.
С развитием более сложных систем стимуляции, введения программирования и использования ЭКС для лечения тахикардий трёхбуквенный код был расширен до пятибуквенного:
- четвёртая буква обозначает характер программирования: Р — простое программирование частоты и выходных параметров, М — множественное программирование параметров частоты и выходных параметров, а также чувствительности, режима стимуляции и т. д., О — отсутствие программирования;
- пятая буква обозначает вид стимуляции при тахикардии: В — группа стимулов, N — навязывание нормальной частоты ЧСС, S — использование одиночных или парных стимулов, Е — регуляция работы ЭКС осуществляется внешним управлением.
Опасен ли полиграф людям с кардиостимулятором?
Нет не опасен. Пациентам с установленным ЭКС запрещено подвергать его мощным электромагнитным полям, например, проходить МРТ или находиться вблизи мощного сварочного оборудования (более 160А). Пользование обычными бытовыми приборами разрешено. Полиграфы не создают мощного электромагнитного поля, а подаваемые на датчики КГР напряжение и ток малы и не оказывают влияния на работу кардиостимулятора. Поэтому тестирование на полиграфе в нормальных условиях не способно повлиять на кардиостимулятор, и опасности для здоровья тестируемого не представляет.
Можно ли у человека с имплантируемым кардиостимулятором получить информативные признаки по регистрируемым каналам, не даёт ли он искажений?
В ходе тестирования на полиграфе устанавливается, имела ли место активация симпатического отдела вегетативной нервной системы после предъявления стимула, и насколько сильно она проявилась в форме физиологических изменений (реакций).
Классический полиграф способен регистрировать:

• изменение потоотделения (путём мониторинга электрической проводимости или сопротивления кожи);
• изменение центральной и периферической гемодинамики (путём мониторинга динамики артериального давления и вазомоторных реакций сосудов кожи),
• изменение динамики дыхания (путём мониторинга изменений окружности в области грудной клетки и в области живота; в некоторых отечественных полиграфах возможно также получение канала дыхания за счёт выделения дыхательных волн из каналов сердечно-сосудистой активности).

Кроме того, современный полиграф должен иметь в своём составе датчик двигательной активности с целью выявления двигательных артефактов.

[Казаков Владимир]

Рассмотрим, оказывает ли влияние наличие ЭКС на систему дыхания, систему кровообращения и на потоотделение.
На дыхание кардиостимулятор может оказать воздействие в случае либо неправильной установки, либо неисправности, в результате чего возможна стимуляция диафрагмального нерва и/или непосредственно мышц грудной клетки, а также в случае выраженных болевых воздействий.
Правильность установки кардиостимулятора в обязательном порядке неоднократно контролируется медиками. Исправный, правильно установленный кардиостимулятор болевого воздействия не оказывает, а поэтому его влияние на динамику дыхания и выявление информативных признаков в этом канале маловероятно.
На сигнале в канале КГР работа кардиостимулятора может отразиться только в случае оказания кардиостимулятором болевого воздействии. Такое возможно лишь при неисправности, либо в особых случаях кратковременно в период осуществления электрического разряда с целью дефибрилляции сердечной мышцы (возможно только у тех моделей стимуляторов, которые имеют функцию дефибрилляции); именно в момент дефибрилляции, а не в режиме обычного функционировании в качестве искусственного водителя сердечного ритма.
При фибрилляции слаженная, ритмичная работа сердца нарушается, и каждое мышечное волокно начинает сокращаться независимо от других. При этом способность сердца, как органа, к скоординированному сокращению исчезает. Оно перестаёт выполнять свою насосную функцию; кровоток останавливается. Клетки организма не получают кислорода и наступает гипоксия (кислородное голодание). В первую очередь страдает головной мозг.
Дефибрилляция – это пропускание через клетки сердца электрического разряда с целью восстановить нормальный режим сокращений сердца. При дефибрилляции электрический разряд подавляет все внутрисердечные импульсы, не совпадающие с ним, и остаются только правильно сокращающиеся мышечные волокна с правильным вектором сердечного импульса. Хаотичность сокращений волокон сердечной мышцы прекращается. Синхронность и согласованность сокращения камер сердца восстанавливается, и сердце приобретает способность выполнять свою насосную функцию. Кровоток восстанавливается. Гипоксия тканей организма исчезает.
Без проведения дефибрилляции в подобной ситуации человек попросту потерял бы сознание и был бы полностью непригоден для тестирования, а то и вообще скончался. Вывод – кардиостимулятор улучшает пригодность к тестированию на полиграфе людей, у которых бывают эпизоды фибрилляции сердечной мышцы.
Если кардиостимулятор устанавливался с целью коррекции насосной функции сердца, то в этих случаях он даже способствует более качественному кровоснабжению организма, в том числе кожи и, следовательно, улучшает информативность съёма сигнала по каналу кожно-гальванической активности.
Сами импульсы от кардиостимулятора в канале КГР никак не проявляются, ибо электрические импульсы передаются кардиостимулятором исключительно в сердце. Оголённые концы электродов кардиостимулятора к коже не подходят. И сами датчики КГР расположены не в проекции расположения электродов кардиостимулятора.
Будет ли кардиостимулятор мешать получать информативные признаки по каналу АД и каналу ФПГ?
Нет, не будет. Разберём несколько ситуаций.

1. Если кардиостимулятор посылает импульсы не постоянно, а только в случае возникновения срыва ритма. В длительный период между пароксизмами (приступами) аритмии тестируемый пригоден для обследования с применением полиграфа, вне периодов аритмии он такой же нормальный человек, как и все, и никаких особенностей по влиянию симпатической нервной системы на функции сердечно-сосудистой системы у него не будет.

1. Если кардиостимулятор постоянно посылает импульсы, навязывая сердцу необходимый ритм сокращений, то симпатическая нервная система не может повлиять на частоту сердечных сокращений. Однако это не мешает нормальной регуляции тонуса сосудов со стороны вегетативной нервной системы. Следовательно, ничто не мешает вегетативной нервной системе регулировать величину артериального давления за счёт изменения просвета крупных сосудов. Также работа кардиостимулятора не сказывается на возможности регуляции объёмного кровотока через микроциркуляторное русло путём выборочного сужения артериол и прекапиллярных сфинктеров. Таким образом, информативность каналов АД и ФПГ при оценке полиграмм не страдает.

1. Определённую проблему составляет запуск кардиостимулятором режима дефибрилляции. В момент дефибрилляции у человека возникают весьма неприятные ощущения. Тем не менее, для него лучше испытать кратковременную боль, чем потерять сознание и/или умереть. Полиграфолог по внешнему виду тестируемого, по сверхсильной реакции КГР, а также по предшествовавшей этой гиперреакции КГР картине в каналах АД и ФПГ (падение давления, резкое ухудшение периферического кровотока, отсутствие по каналам АД и ФПГ нормальных сердечных циклов) может легко определится с ситуацией, да и тестируемый молчать об этом не будет.

В журнале Полиграф (№1 2006 год) была опубликована статья Натана Дж. Гордона и Уильяма Флейшера, в которой ими описан случай тестирования человека с имплантированным кардиостимулятором и приведён в качестве демонстрации участок зарегистрированной полиграммы (см. рис 3).


Рис. 3. Полиграмма человека с имплантированным ЭКС.



Авторы обращают внимание на то, что ими не наблюдалось никаких заметных изменений в частоте пульса испытуемого, но обнаруживались очень заметные изменения (реакции) в канале АД (реакции на вопросы R6 и R9).

Вывод: наличие кардиостимулятора по истечении двух месяцев после операции по его имплантации не является противопоказанием для тестирования на полиграфе.

Список литературы:

1. Пеленицын А. Б., Казаков В. А., Сошников А. П. Основы анатомии и физиологии для полиграфологов, Москва, 2018

1. Nathan J. Gordon and William L. Fleisher «A Case Study of a Polygraph Examination on an Examinee with an Implanted Defibrillator» Polygraph, volume 35, 2006, number 1.

1. Электрокардиостимуляторы URL: http://med-info.ru/content/view/2786 (дата обращения 29.03.2018)